בשנים האחרונות חל שינוי בתחום טיפולי השיניים בישראל. אם בעבר ניתנו רוב טיפולי השיניים במסגרת מרפאות שיניים פרטיות, הרי שכיום מתבצעים טיפולים רבים על ידי ארגונים ותאגידים ציבוריים או רופאי שיניים פרטיים העובדים בהסדר עם קופות החולים. פרופ' יהונתן מן, ד"ר פח'רי חסן וד"ר חגי סלוצקי מתארים את המצוי והרצוי מבחינתם

מאת: רינת אלוני

"רפואת השיניים הפרטית הקיפה בעבר מעל 90% מכלל שרותי רפואת השיניים, כאשר עשרת האחוזים הנותרים היו בידיים ציבוריות לכאורה" אומר פרופ' יהונתן מן, מנהל המחלקה לרפואת שיניים קהילתית, הפקולטה לרפואת שיניים של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים.

"כיום, בעקבות הרפורמה של סגן השר לשעבר ליצמן משנת 2010 ובעקבות השינויים שחלו בקופות החולים (חיזוק מרפאות השיניים הקופתיות, ר.א), מגיעים לקופות החולים מטופלים רבים, לא רק ילדים. כאשר הקופות אינן יכולות לספק את הטיפול לאוכלוסיות אלו, הן מגיעות להסדרים עם מרפאות פרטיות. פרט לקופות נוצרים יותר ויותר תאגידים שהם לכאורה ציבוריים, כך שכיום, כמחצית מספקי טיפולי השיניים הם מערכות ציבוריות מכל הסוגים".

האם המעבר ממרפאות פרטיות לרופאים שכירים במרפאות ציבוריות ישפיע על טיב השרות ומקצועיותו?

"מכיוון שהמחירים יורדים במערכות הציבוריות, נדרש נותן השרות לבצע יותר פעולות באותה יחידת זמן, על-מנת להרוויח את אותו סכום כסף. הסבירות לבצע טיפול איכותי כשאתה מבצע יותר פעולות ביחידת זמן קטנה, היא קטנה יותר. אני סבור שבהחלט יש ירידה באיכות ויחד עם זאת, חייב להתבצע מחקר מסודר אשר יבדוק אם אכן חלה ירידה באיכות, כפי שנראה, לפחות, באופן תיאורטי. פנינו לקבלת תקציב למחקר לבדיקת אספקט זה ועד כה לא אושר לנו. אני מקווה שיאושר בהמשך".

האם אתה מוצא יתרונות–ומנגד חסרונות–במעבר מרפואת שיניים פרטית לציבורית?

"כן, בהתייחס לרפורמת ליצמן, יש יתרון בסיסי אחד והוא שניתן טיפול לאוכלוסיות מרמות סוציואקונומיות נמוכות ובינוניות שהתקשו עד כה לשלם עבור טיפולי שיניים. בצד החסרונות אני יכול למנות שניים: האחד הוא שהשרה גרמן לא קיימה את התחייבות הרב ליצמן להרחיב את הטיפולים עד גיל 18 והחסרון היותר גדול, שאין כיום פיקוח רציני באשר לאיכות הטיפול: רמת הטיפול, האם נעשה טיפול ביתר וכד'. כל נושא הביקורת חייב להשתפר. אני רואהצורך בבקרת איכות יותר טובה, בוודאי בגופים ציבוריים שהמדינה מממנת, אבל הייתי רוצה לראות שמתבצעת ביקורת דומה גם בגופים פרטיים".

חסר מרכיב בסיסי יותר מאשר בקרה על מרפאות והוא בקרה על הרופאים. רופא הרי לא נדרש לעמוד באף קורס או מבחן מרגע שסיים את לימודי רפואת השיניים שלו. מדוע שרופאים לא יחויבו בהשתתפות בקורסי ריענון ועדכון על מנת לשמור על רישיונם?

"אחזק את שאלתך. רופא מתעדכן כיום דרך לימודי המשך שאינם מוסדרים או באמצעות קורסים שעורך ספק החומרים שלו. רק 7% מכלל הרופאים הולכים ללימודי המשך. אין כיום כמעט אף מדינה מערבית שבה הרישיון לעסוק ברפואה אינו תלוי בקורסי המשך. ברוב המדינות, אפילו במדינות מזרח אירופה, רופא חייב לצבור מספר מסוים של נקודות, הניתנות לו על פי הקורסים בהם השתתף, על מנת שיוכל לחדש את רשיונו. לא מזמן הרציתי באוקראינה הבוערת, לדוגמא,שם כל חידוש רישיון מחייב לימודי המשך. העובדה שהדבר לא קיים בישראל מוציאה אותי מדעתי. דווקא במדינה מתקדמת כשלנו, אין צורך בחידוש רישיון וזה האבסורד הגדול מכולם. ההסתדרות לרפואת שיניים ניסתה לעודד רופאים ללכת לקורסים ויזמה את מה שנקרא 'רופא מעודכן': קבלת תעודה של רופא מעודכן, אקט וולונטרי,אך כאשר אין זו חובה, מעטים משתתפים.

לחידוש הרישיון יש יתרונות נוספים, מעבר לכך שהרופאים מעודכנים ועוברים לשיטות עבודה יעילות ובטיחותיות יותר: חידוש הרישיון לעסוק יאפשר למשרד הבריאות לבצע רישום מאורגן של כל הרופאים, מיקום מרפאותיהם, מהו עיסוקם, כמה שעות הם עובדיםבשבוע וכדומה וממידע כזה ניתן להפיק ידע רחב היקף הנוגע לתכנון כח אדם, פיזור מבחינה גאוגרפית וכד'".

מדוע, אם כך, זה לא מתבצע?

"הנושא לא מקודם היות ובין השאר ההסתדרות לרפואת שיניים מתנגדת ללימודי המשך, וזאת, להערכתי, משתי סיבות:

ראשית, הלימודים עולים כסף ורופאי השיניים בחלקם לא מרוויחים כמו פעם. ההסתדרות טוענת שהלימודים צריכים להיות ממומנים על ידי המדינה.

הסיבה השנייה היא שרופאי השיניים טוענים שכל עוד נושא חידוש הרישיון אינו קיים ברפואה הכללית והרופאים אינם נדרשים ללימודי המשך כדי לחדש את רישיונם, אין סיבה שרופאי השיניים "יתנדבו" להיות הראשונים. הטענה הנגדית היא שרוב הרופאים עובדים ממילא במערכות ציבוריות כמו בתי חולים או מרפאות בקהילה ולכן הינם מעודכנים יותר, אבל דברנו בתחילת השיחה על כך ששירותי הרפואה עוברים יותר ויותר מרפואה ציבורית לרפואה פרטית, הרי שגם שם תתעורר בעיה זו בקרוב.בכל מקרה, אינני רואה כל סיבה לכך שלא נהיה נושאי הדגל בנושא זה".

נושא המניעה נמצא בראש מעייניכם והתחושה היא שקיים קושי לתכנן וליישם תכניות מניעה בבריאות הפה בגלל חוסר תקציב ויכולת להגיע לקהלים גדולים. האם ניתן לנצל את המעבר לרפואת השיניים הציבורית כדי להרחיב את תכניות המניעה על פני אוכלוסיות רבות יותר? לדאוג, לדוגמא, לחינוך למניעה באמצעות העמקת מעורבות קופות החולים בקהילות בהן הן ממוקמות?

"המניעה הראשונית כמעט ולא קיבלה שום דחיפה מעצם המעבר למרפאות ציבוריות. הרפורמה של ליצמן אינה מתייחסת לרפואת שיניים מונעת אלא לטיפולים בסיסיים במניעה השניונית והשלישונית של סתימות, עקירות וכדומה. משמע, רק בנושא מניעה שניונית ושלישונית חלה התקדמות ולא בראשונית.

השימוש בתאגידים כדי להחדיר את נושא המניעה הראשונית הינו רעיון מצוין ביסודו: כל מתרפא שמגיע למערכת ציבורית יקבל מידע על אופני מניעה וכך יורחבו מעגלי המודעות בקרב הציבור הרחב.

לפני זמן קצר סיימנו להכין את דו"ח 20/20, שהינו פרויקט של משרד הבריאות שביקש לבדוק מעל 20 נושאים, ביניהם השמנה, עישון ורפואת שיניים ומנסה לחזות את מצבם בשנת 2020. לשמחתי, שמשתי כיו"ר הוועדה ברפואת שיניים ואחד הדברים המרכזיים שהעלינו היה, שחייבים להגביר את נושא המניעה הראשונית, בין היתר באמצעות הפלרה, שהינו האמצעי הזול והיעיל ביותר להפחתת עששת. מעבר לכך דברנו על מניעה ראשונית במדיה, בבתי הספר ובגנים.

נושא המניעה חייב תגבור, גם מבחינת מה שמתבצע בשטח וגם בהתייחס לטווח הגילאים המצומצם אליו אנו פונים. מניעה ראשונית ניתנת כיום בבתי הספר לילדים בגיל 5-14 דרך פרויקט 'שן לי' של משרד הבריאות, המועבר באמצעות שינניות וכולל גם בדיקת רופא.

מה שקורה בשטח הוא שבתי הספר לא מרוצים מכך שמועברים שלושה שיעורי מניעה ראשונית בשנה על ידי השינניות ואני בספק אם אכן מועברים שלושת השיעורים. פרט לכך, מעבר לגילאים שצוינו, אין תכניות מניעה לילדים הקטנים עד גיל 5 או למבוגרים מגיל 14. המחלקה לרפואת שיניים קהילתית בשיתוף אשלים-ג'וינט משתתפים כיום בפיילוט שממומן מקרן PEF האמריקאית לתכנית הנקראת 'חיוכים' וכוללת ילדים בני 0-5. אם המדינה תוכל לקחת על עצמה מניעה גם בגילאים אלו בהתבסס על "חיוכים", יהיה כיסוי למניעה מגיל 0-14 אבל צפונה מכך אין".

מה המצב במדינות אחרות? בדנמרק לדוגמא?

"אני יודע שבעבר, הדנים נתנו מניעה ראשונית עד גיל 18. בכל בית ספר הייתה שיננית שדאגה לאיטום חרירים וחריצים וחינכה לבריאות השיניים. מדובר כמובן בשירות שתוקצב בכסף רב. האם זה המצב גם כיום? אין לי מושג. ד"ר לנה וילסטרופ, רופאת השיניים הראשית של דנמרק אשר תארח בכנס שלנו, תוכל לספר לנו על כך.

מבחינת מניעה, מצבה של ישראל אינו נורא יחסית למדינות אחרות, אבל יש עדיין מה לעשות. בהשוואה לאירופה וסקנדינביה אנחנו נמצאים בפיגור רב. סקנדינביה היא Golden Standard והלוואי שהיינו מגיעים לרמה זו. בהשוואה לארצות הברית, אנחנו במצב די דומה, אם כי הנושא בולט יותר באמצעי התקשורת בארה"ב, מאשר בארץ".

ד"ר פח'רי חסן, יו"ר עמותת רופאי השיניים הערביים בישראל, שותף לרצונו של פרופ'מן להעלות את נושא המניעה הראשונית על סדר היום הציבורי והוא כורך זאת במצבם הדנטאלי של רבים במגזר הערבי, בו מורגש חוסר המניעה ביתר שאת.

"במדינות מתוקנות המדינה דואגת לאזרחיה ומפעילה תכניות מניעה כדי למנוע עששת והדרדרות במצב השיניים, מה שמוביל להוצאה גדולה על טיפולים. בישראל נושא זה אינו מספיק מטופל, במיוחד בתקופה בה שרת הבריאות מבטלת את הפלרת מי השתייה, שחיונית לדעתנו למניעת עששת ולא הוכחה מבחינה מדעית כגורמת לנזק.

הנושא החשוב ביותר הוא הנגשת טיפולי השיניים לכלל האוכלוסיה. קיים קשר הדוק בין המצב הסוציואקונומי של האוכלוסיה היהודית והערבית ובין תחלואת השיניים באופן כללי ועששת השיניים בפרט. באוכלוסיה הערבית העששת נפוצה יותר מכמה סיבות: הראשונה היא כאמור המצב הסוציואקונומי. קיימת שכיחות דומה של עששת גם בקרב ילדים מהאוכלוסיה החרדית שגם היא מאופיינת באופן כללי במצב סוציואקונומי נמוך יותר. הסיבה השנייה היא שלפני חקיקת החוק בשנת 2010 הפעילו הקופות תכניות שב"ן שבמסגרתן ניתן טיפול שיניים בחינם עד גיל 18 תמורת תשלום חודשי גבוה, בדומה לתכניות הביטוח הפרטיות. המגזר הערבי מאובטח ברובו בשרותי בריאות כללית (יותר מ-70%) אבל רק ל-20% מהמבוטחים יש ביטוח פלטינום ולכן עד עד שנת 2010 נהנה מטיפול חינם רק מיעוט זה. הרפורמה של סגן השר ליצמן יצרה סוף סוף שוויון בין האוכלוסיות השונות ונתנה אפשרות לילדי ישראל עד גיל 12 לקבל טיפול כמעט בחינם, שזה דבר מבורך, מוצדק והגיוני, רק חבל שהממשלה הנוכחית לא הרחיבת את הטיפול עד גיל 18, כמתוכנן. רק לאחר החלת הרפורמה התבררו הפערים הגדולים בין האוכלוסיות, כאשר כיום, לפי הסטטיסטיקה, עלות תכנית טיפול שיניים של ילד מהמגזר הערבי נעה בין 1400-1700 שקלים בממוצע, לעומת תכנית הטיפול של ילד יהודי שמוערכת ב-500 שקלים. מקורו של הפער הזה הוא ההזנחה של השנים הקודמות, כאשר לאוכלוסיה הערבית ברובה לא היה כסף לממן טיפולי שיניים.

נושא נוסף הוא היגיינה והדרכה להיגיינת הפה: קיים פער עצום בחשיפה לתכניות הדרכה ומניעה בבתי הספר, בגנים ובמוסדות הציבוריים בכללותם בין ערבים ויהודים בגלל אפליה תקציבית בין יהודים וערבים ולכן התייחסות המדינה לתכניות אלה צריכות להיות בהתאם. אנו מברכים על החלטת משרד הבריאות להפעיל את תכנית ההדרכה האוראלית בבתי הספר שמתבצעת באמצעות הרשויות המקומיות והחברה למשק וכלכלה של מרכז השלטון המקומי ואני חושב שהם עושים עבודה טובה ומצמצמים את הפערים.

גורם נוסף וחשוב מאד בנושא הפחתת העששת אצל ילדים ומבוגרים במדינת ישראל, לא רק בקרב האוכלוסיה הערבית, הינו הצורך בהדרכה לתזונה נכונה. ניקח לדוגמא את הפיקוח על מוצרי מזון שנמכרים במזנונים בבתי הספר. האם מישהו מפקח על המוצרים שנמכרים שם? האם אינם גורמים נזק לשיניים או לבריאות? האם יש קריטריונים מסוימים שמפעיל צריך לעמוד בהם? גם בנושא זה צריך להפעיל תכניות מניעה.

קיים פתגם בערבית שמספר על שני אנשים שנפגשיםוהאחד אומר לשני 'אבא שלי מרפא את הרגל השבורה'. השני אומר 'אבא שלי מרפא את הרגל לפני שהיא נשברת' - וזה מה שאנחנו רוצים לעשות. במגזר הערבי אין מרפאות קהילתיות. היו מרפאות שהופעלו בבתי הספר במסגרת השלטון המקומי אך הן נסגרו או שהן משמשות כיום כחלק מהפרויקט שמפעיל משרד הבריאות בתוך בתי הספר. זאת ועוד, רשויות מקומיות רבות אינן מנצלות, לצערי הרב, את התקציבים שהן מקבלות ולכן נמצאות בפיגור בתחום הזה. ובנוסף, אין מספיק תקציב להפעלת מרפאות. השורה התחתונה היא רפואת שיניים ציבורית לא מספקת. אנחנו זועקים שיתנו לנו תקציבים יותר גדולים, ירחיבו את הרפורמה עד גיל 18 ויצרפו גם את אוכלוסית הקשישים לטיפול שיניים בחינם. כל מה שניתן עד עכשיו מבורך אבל לא מספיק. הממשלה מוצאת תקציבים לדברים פחות חיוניים".

לאילו הישגים אתה שואף להגיע?

"רפואת השיניים הציבורית טובה לאוכלוסיה מעוטת יכולת ולרופאי השיניים ומי שאומר ההיפך מזה טועה ומטעה. מנסים להפחיד אותנו שהרפורמה גרמה נזק לרופאים הפרטיים, אבל זה לא נכון. מגיעה כעת אוכלוסיה מעוטת יכולת שקודם לכן לא הייתה מגיעה למרפאות השיניים ובעקבות הילדים מגיעים גם המבוגרים. מכיוון שהמרפאות שלנו קשורות בהסכמים עם קופות החולים ונותנות שירות טוב, כולם מרוויחים. מאז החלת הרפורמה לפני שלוש וחצי שנים עובדים יותר מ-700 רופאים במגזר הערבי בצורה כזו או אחרת במסגרת הרפורמה ומתפרנסים טוב. ייתכן שאחוז קטן מרופאי השיניים לילדים כן ניזוק, אבל לא צריך לשפוט את הרפורמה, על שלל השיפורים שהביאה, על פי דעתם. לכן, אני בעד הרחבתההתערבות הציבורית ואם נגיע ליום בו כל אזרחי ישראל יהיו מבוטחים בביטוח שיניים כלשהו ויקבלו טיפול, אשמח. זאת, לצד הפעלת תוכניות מניעה יעילות בקרב אוכלוסיות רבות ככל האפשר".

ד"ר חגי סלוצקי, רופא השיניים הראשי של כללית סמייל של הכללית

"אנחנו מנסים לגדל דור חדש מטופל יותר ובריא יותר. כמות העששת בישראל גבוהה יותר מאשר במדינות אירופה המערבית. כמות מחוסרי השיניים גבוהה יותר מאשר במדינות ה- OECD" אומר ד"ר חגי סלוצקי, "השינוי העיקרי שחל בשנים האחרונות היא הרפורמה של ליצמן והכנסתרפואת השיניים לסל הבריאות. פרט לכך אין שינוי מהותי בשוק רפואת השיניים- עדיין רוב טיפולי השיניים (75%-80%) מתבצעים במסגרת פרטית. הרפורמה גרמה לכך שילדים שלא קבלו קודם לכם טיפולי שיניים מגיעים כעת לטיפול".

האם אתם מפעילים, ברמה המערכתית, תכניות מניעה?

"כללית סמייל, רשת מרפאות השיניים של ש.ל.ה., חברת בתבבעלות מלאה של שירותי בריאות כללית, קיבלה על עצמה לטפל בילדים, בעיקר בילדים הגדלים בבתים שבהם ההורים חסרי מודעות לחשיבות הטיפול בפה והשיניים. אחת הדרכים לעשות זאת היא באמצעות רופא המשפחה/ילדים שלהם בכללית. הואיל וילדים מגיעים 7-8 פעמים בשנה בממוצע לרופא משפחה/ילדים, חייב כל רופא המטפל בילד עד גיל 12 (הגיל הנכלל בתחום טיפולי השיניים חינם, לפי רפורמת ליצמן, ר.א) להתייחס במהלך מילוי התיק הרפואי שלולשמירה על בריאות השיניים ולשאול את ההורים האם הילד ביקר אצל רופא שיניים והאם הם מודעים לחשיבות העניין.

דרך נוספת, גם היא באמצעות רופא המשפחה או הילדים, היא להטמיע את המודעות לכך שרפואת שיניים חשובה כמו רפואה כללית ושצחצוח נכון של השיניים חשוב בדיוק כמו שטיפת ידיים או פנים. קיימת בורות בנוגע לשימוש נכון במברשת שיניים או בכל הקשור לטיפול בשיניים נשירות (שיני חלב) – אנשים סבורים שאין צורך לטפל בהן מכיוון שממילא ינשרו. במהלך ימי העיון שאנחנו מקיימים לרופאי המשפחה והילדים של הקופה התחלנולשלב הרצאותמתחום בריאות הפה ולהסביר להם בנוגע לבחינה כללית של השיניים, באופן כזה שניתן יהיה לאבחן התחלה של עששת ופגיעה בשיניים ולהגביר את המודעות לכך. כמו כן יזמנו מרפאה ניידת שמסתובבת בכפרים באזורי הפזורה הבדואית בנגב ומבצעת טיפולי שיניים, זאת מעבר ל-97 המרפאות האינטגרליות של כללית סמייל ול-370 הרופאים הפרטיים שקשורים אתנו בהסכם ונותנים טיפול בפריפריה. אני רואה חשיבות גדולה בהנגשת רפואת השיניים, כמו בהנגשת הרפואה הכללית, לציבור. כביכול קיים נתק בין הרפואה ורפואת השיניים, שמקורו בכך שקופות החולים הוקמו לפי המודל הגרמני שהשאיר את רפואת השיניים בחוץ.

בריאות השיניים אינה שונה מבריאות יתר האברים ויעידו על כך מחקרים המתפרסמים כיום ומצביעים יותר ויותר על קשר בין רפואת שיניים לבריאות הכללית. אנשים אינם מודעים לכך שבעיות שיניים פוגעות בהתפתחות הילד וגורמות למחלות אחרות, ביניהן תחלואה לבבית. שנים רבות ידענו שחולה סוכרתי עם סוכרת לא מאוזנת מאבד שיניים והיום אנחנו יודעים שלחולה עם בעיית חניכיים קשה מאד לאזן את הסוכרת. לכן,במסגרת הטיפול בחולה הסוכרתי צריך לטפל גם בשיניו. ייקח זמן להטמיע את זה. בשנה שעברה יזמנו את חודש בריאות הפה בקמפיין משותף עם משרד הבריאות וחברה מסחרית, במסגרתו הופיעו תשדירי פרסום בטלוויזיה ומודעות בעיתונים בנוגע לצחצוח שיניים, מניעת אכילת ממתקים וחשיבות הביקור אצל רופא שיניים. הפרזנטורית שלנו הייתה מירי בוהדנה, אמא לשלושה ילדים ובזכותה הצלחנו להחדיר את הקמפיין גם לתכניות עתירות צופים, כמו תכנית הבידור של גיא פינס".

מובן מכך שאתם מחליפים את המדינה בכל הקשור לדאגתה למניעה

"ידוע שתקציב הבריאות של המדינה נמצא בחסר. כל הקופות בגרעון והמדינה לא משקיעהכספים מספיקים בבריאות ועם זאת, הדבר הבולט ביותר ששרת הבריאות החדשה עשתה היה ביטול הפלרת המים. כראש עיר היא נלחמה נגדההפלרה וכשרה היא ביטלה את הגורם המניעתי השוויוני ביותר למניעת עששת, כיוון שהפלרה מונעת עששת וילדים החיים באזורים מבוססים פחות שותים מים מהברז ולא מים מינרליים מבקבוק.

אנחנו, כארגון המספק שירותי בריאות, מרגישים חובה כלפי המטופלים שלנו, והקופות האחרות אינן שונות בכך. לכן אנחנו לוקחים את האחריות על עצמנו ומקיימים תכניות מניעה ככל יכולתנו. אני בטוח שהאגף לבריאות השיניים היה מעוניין לעשות קמפיינים לו היה לו משאבים כלכליים".

מה לגבי אוכלוסיית הקשישים?

"אין רפואת שיניים ציבורית לקשישים ונושא זה לא תוקצב מעולם.יש לנו תכניות מגירה לקדם את התחום הזה במידה וייכנס לסל. אנחנו כן מעניקים טיפולים במחירים מופחתים לניצולי שואה, במסגרת הסכמים שחתמנו עם עמותות שונות, ביניהן העמותה להשבת נכסי נספי השואה, הקרן לידידות וקרן אריסון".

מהן שאיפותיך?

"כרופא הראשי של כללית סמייל, אני שואף לספק טיפול שיניים איכותי במחיר סביר, להתחבר לחזון של אורח חיים בריא ולהדק את הקשר של הכללית, כארגון בריאות, אלינו, ולהיפך, כדי לשירותי תת בריאות טובים יותר למטופלים שלנו. החזון האישי שלי כאיש העוסק בבריאות הציבור הינו שמדינת ישראל תבין שרפואת שיניים היא חלק מהרפואה הכללית ולא גוף זר, ותתקצב אותה בהתאם. רפורמת ליצמן היוותה התחלה טובה שנקטעה ואני מקווה שתתחדש בעתיד".